El fenómeno del abuso sexual infantil es un
problema que han soportado los niños y niñas desde siempre y en todas las
culturas y que hasta nuestros días es negado o subvalorado por las
circunstancias en que se produce.
El maltrato sexual a menores es una
forma de maltrato infantil. Cualquier niño de cualquier edad y clase social
puede ser víctima de abusos sexuales no siempre evidentes, pues puede tratarse
de actos violentos, pero también el agresor se puede servir de promesas o
amenazas para ejecutar actos que no dejan huella, o que no implican contacto
físico. Además, el abuso sexual infantil comprende formas como la explotación
sexual, el turismo sexual con menores y la pornografía infantil.
El abuso sexual suele provocar
problemas psicológicos-emocionales que pueden aparecer inmediatamente después
de la agresión, en la adolescencia si se produjeron en la niñez o incluso en la
edad adulta si el paciente no recibió el tratamiento y las ayudas necesarias.
La víctima de abuso sexual se siente temerosa y no necesariamente comunica el
hecho con palabras. También puede expresarlo con cambios en su conducta,
temores nocturnos, aislamiento y, sobre todo, muchos niños expresan el gran
temor a no ser creídos o a ser culpados o castigados.
Los servicios de Pediatría y de Salud mental
tienen un papel relevante en la prevención, diagnóstico y atención de las
víctimas abuso sexual infantil, así como de las consecuencias, secuelas físicas
y psicoemocionales que este deja. También, tienen función en la orientación a
la familia sobre las implicaciones legales que este acto conlleva, la
notificación obligatoria y el seguimiento individual y sistemático a cada caso.
Es necesario facilitar un tratamiento integrado que implique a la víctima, al
agresor y a sus respectivas familias.El abordaje de este problema requiere el
trabajo en equipo multidisciplinario con profesionales idóneos, no solo
conocedores del problema, sino con un gran compromiso para trabajar con el niño
o niña afectada, sus familias y su entorno en general.
Definición El abuso sexual constituye una de las principales
causas de maltrato infantil, que por sus implicaciones sobre la dignidad de la
persona, la genealogía familiar, los efectos morales, sociales y psicológicos
merecen un estudio aparte. El abuso sexual se define como la utilización de un
niño o niña con la finalidad de satisfacer o gratificar sexualmente a un adulto
o grupo
Adultos. Este se puede presentar en forma de abuso
sexual propiamente dicho, generalmente propiciado por una figura
cercana, de autoridad o cuidador. Cuando es practicado por un familiar
consanguíneo se conoce como incesto. Otra forma de abuso sexual es producida
por un agresor desconocido por el niño o niña y se denomina ataque sexual.
Un tercer tipo es la explotación sexual, en la que el niño o niña
son utilizados como objetos comerciales. Comprende la prostitución infantil, la
pedofilia, el tráfico de niños para turismo sexual y la pornografía con
presencia del niño o a través de Internet. También se puede dar en el interior
de la familia. Los tres criterios más utilizados para establecer el concepto
de abuso sexual infantil son: • Asimetría de edad de la víctima y del agresor
• Coerción: las conductas que el agresor pone en
juego para someter a la víctima
• Tipo de conductas sexuales que
tienen lugar entre ambos Asimetría de edad La diferencia en edad entre la
víctima y el agresor impide la verdadera libertad de decisión y hace imposible una
actividad sexual común, ya que los participantes tienen experiencias, grado de
madurez biológica y expectativas muy diferentes. Esta asimetría supone en sí
misma un poder que vicia toda posibilidad de relación igualitaria. Coerción El
uso de fuerza física, presión o engaño deben ser considerados, por sí mismos,
criterios suficientes para que una conducta sea etiquetada de abuso sexual a
menores, independientemente de la edad del agresor. Tipos de abusos sexuales a
menores Siempre que exista coerción o asimetría de edad (o ambas cosas a la
vez) entre una persona menor y cualquier otra, las conductas sexuales deben ser
consideradas abusivas. Estas se pueden manifestar de la siguiente manera: • Con
contacto físico Violación: penetración en la vagina, ano o boca, con cualquier
objeto Penetración digital: inserción de un dedo en la vagina o en el ano
Penetración vaginal o anal con el pene Penetración vaginal o anal con un objeto
Caricias: tocar o acariciar los genitales de otro, incluyendo el forzar a
masturbar para cualquier contacto sexual y exceptuando la penetración Sodomía o
conductas sexuales con personas del mismo sexo Contacto genital oral
Involucramiento del niño en contactos sexuales con animales
• Sin
contacto físico Propuestas verbales de actividad sexual explícita
Exhibicionismo: acto de mostrar los órganos sexuales de una manera inapropiada
Obligar a los niños a ver actividades sexuales de otras personas. Ejemplo:
padres u otras personas que impliquen a los niños en la observación de coito o
ver pornografía Falsas alegaciones en procesos de divorcio
• Explotación
sexual Implicar a menores de edad en conductas o actividades relacionadas con
la producción de pornografía Promover la prostitución infantil Turismo sexual
• Culturales
Ablación quirúrgica del clítoris Casamiento de niños sin su consentimiento
Rituales satánicos
Factores epidemiológicos Existen algunas circunstancias
sociales que facilitan la aparición del abuso sexual:
• Vivir
separado de los padres biológicos
• La
pobreza relacionada con la soledad que presentan algunos niños
Abuso sexual infantil •
Discapacidad infantil
• Alcoholismo y adicciones en alguno de los miembros de la
familia
• Prostitución en casa
• Permanencia temporal de visitas o familiares en casa
• Enfermedad mental
• Presencia de pacientes sospechosos de infección por virus de
inmunodeficiencia humana (VIH)En el Estudio Nacional de Niños efectuado en
Estados Unidos en 1987 se encontró que la incidencia de abuso sexual en niñas
sin factores de riesgo fue de 6%; en los que presentaban un factor la
incidencia ascendía a 9%, dos factores a 26% y se elevaba a 68% con tres o más
factores.La información más reciente publicada por UNICEF en su página web y
según los datos de Medicina Legal es: en 2001 se practicaron 13.352 dictámenes
sexológicos por abuso o violencia, de los cuales 8745 se practicaron en mujeres
y 1210 en hombres. El 86% de todos los dictámenes se hicieron en menores de
dieciocho años, siendo la edad más afectada la de 10 a 14 años (37%), seguida
por la de 5 a 9 años (25%), la de 15 a 17 años (14%) y la de 1 a 4 años (10%).
En este tipo de abuso contra menores de dieciocho años Medicina Legal constató
que en 78% de los casos el agresor era un conocido del niño o niña,
especialmente padre, padrastro u otro familiar. También Medicina Legal viene
constatando un aumento de las denuncias en los últimos años: de un total de
10.716 dictámenes en 1997 se pasó a 12.485 en 1999, a 13.352 en 2001 y a 14.208
en 2003.
Alteraciones en las víctimas de abuso sexualEl grado de
alteración sufrida por un niño víctima de abuso sexual depende de los factores
descritos a continuación:
• Tipo de acto sexual: se debe distinguir si el abuso se
limitó a besos; caricias de los senos o de los genitales o si se emplearon
objetos y si hubo penetración, determinando si la víctima estaba vestida o no y
si adicionalmente se practicó sexo oral o anal
• Frecuencia y duración: están íntimamente relacionadas con la gravedad de la
alteración mental asociada con el abuso o ataque sexual
• Intensidad de violencia utilizada: va desde el convencimiento, pasando por
soborno y amenaza, hasta la agresión física. En el caso del convencimiento,
la víctima se puede sentir complacida, con la probabilidad que se conduzca al
menor de edad a la prostitución
• Relación con el agresor: se debe determinar la relación entre la víctima y su
agresor. Esta relación puede ser de tipo incesto, por conocido que represente
figura de autoridad para el niño, por desconocido o como parte de una red de
prostitución o satanismo
• Edad de la víctima: es fundamental considerar este factor por su implicación
sobre la supervivencia, desarrollo posterior o posibilidad de embarazo, entre
otros factores
• Número de agresores: este factor puede condicionar al niño como culpable de lo
sucedido, generando procesos de victimización en edad adulta
• Efectos de la denuncia: este factor debe manejarse con precaución debido a que puede
revictimizar al niño por el conflicto familiar generado y la actitud de los
miembros de la familia y de otras personas que intervengan en el proceso de
atención
•
Agresión institucional: la agresión a la que son sometidas las víctimas por
parte de los miembros del equipo multidisciplinario para lograr esclarecer los
hechos y tomar las medidas respectivas en muchas ocasiones es más humillante
para la víctima y su familia que la violación en sí. De allí la importancia de
dividir las tareas y determinar los tiempos para la evaluación de las víctimas
en el momento y lugar apropiados por la persona adecuada.
La intervención
multidisciplinaria coordinada es de gran ayuda para evitar estas situaciones indeseadas
La presencia de estas situaciones está relacionada con la antigüedad del
maltrato, generando en los casos agudos trastornos emocionales con
implicaciones en el desempeño en los diferentes contextos, principalmente en el
educacional y de aprendizaje. Además, modifica las relaciones sociales. En los
casos recurrentes y de larga data pueden ocurrir trastornos mentales como
depresión, suicidio, autoagresiones, pobre autoestima y adicciones de todo tipo.
Según la evolución de estos casos recurrentes se puede observar prostitución,
dificultades de pareja, aversión a los contactos sexuales y abortos. Algunas
víctimas pueden reproducir los ciclos de abuso, sobreproteger a sus niños o enclaustrarse.
Finalmente, en el contexto social, las víctimas pueden presentar conductas
violentas y antisociales. Características del agresor Los casos de abuso sexual
no presentan un patrón de definición claro con respecto al nivel
socioeconómico. Los agresores sexuales de los niños son en 85% de los casos
hombres, que se dividen en pedófilos y agresores. Los primeros tienen
preferencia por los niños y los segundos por los adultos.
Los agresores se dividen en regresivos,
que permanecen con su preferencia hacia los adultos, pero ante ciertas
circunstancias hacen regresiones a edades más tempranas y terminan buscando
relaciones con niños. El otro tipo de agresores tiene fijaciones en niños y una
preferencia por ellos y se relacionan con adultos que se visten con prendas de
niños. Los patrones más frecuentemente utilizados por los agresores son la
seducción, la introversión y el sadismo. En el caso de la seducción, el
agresor utiliza en forma sistemática halagos, caricias y regalos, para
disminuir la resistencia de los niños y poder efectuar el abuso sexual. El
segundo patrón es el introvertido, en el que el agresor, por sus
dificultades para entablar relaciones interpersonales, busca congraciarse con
alguien que tenga niños o busca trabajar en instituciones donde haya, por lo
general, niños muy pequeños y espera la oportunidad para abusar de ellos. El
tercer patrón es el sádico, agresor que busca satisfacción mediante
producción de dolor en la víctima. En nuestro medio, estas características no
han sido bien determinadas. En el caso de las acusaciones, el comportamiento
está mejor definido. El agresor, por lo general, utiliza los siguientes mecanismos
de defensa:
desmentir, minimizar,
justificar, elaborar, simular enfermedad mental, simpatía, agresión o confusión.
En cuanto a desmentir, el agresor trata de negar y acusar al niño o sus
padres de fantasiosos. En caso de admitirlo, busca inmediatamente justificación
y como estrategia para mitigar el castigo aclara que no ha recibido
satisfacción sexual. La minimización es un mecanismo con el cual se
busca hacer ver como insignificantes las acciones y le frecuencia de las mismas
en el caso de eventos repetidos. En la justificación se culpa el niño de
seducir al agresor o de provocarlo, o se justifica en el caso de los niños
dedicados a prostitución por el hecho de estar en ella, aduciendo desconocer la
edad de la víctima.
En la elaboración se
busca confundir moviendo los argumentos dentro de un contexto que busca justificar,
minimizar y negar las acciones. Muchos de los agresores sexuales pueden
o simulan tener enfermedad mental. De allí la importancia de una
evaluación psiquiátrica de estas personas. En el caso de la confusión,
el agresor reconoce la falta pero trata de conmover apelando a la compasión
del entrevistador aduciendo situaciones de soledad o falta de solvencia
económica, entre otros pretextos. Una vez que se determine si el abusador es conocido
o familiar se debe proceder a informar a las autoridades y, en caso de falta de
garantías para la víctima, se debe solicitar medidas de protección. Algunos
agresores, por lo general muy experimentados en la seducción, buscan agradar al
entrevistador como un mecanismo para convencerlos de que son unas buenas personas.
En el extremo opuesto están aquellos agresores que piensan que un buen ataque
es la mejor defensa y amenazan al entrevistador con demandarlo por dudar de su
reputación, con tendencia a ser violentos. Elaboración de la historia clínica y
evaluación de pacientes con sospecha de abuso sexual Los objetivos de la
evaluación de una posible víctima de abuso sexual son:
• Identificación de lesiones de importancia médica
• Recolección de evidencia
• Detección y profilaxis de enfermedades de transmisión
sexual (ETS)
• Detección de embarazo
• Apoyo emocional y orientación psicológica
• Apoyo
legal Identificación de lesiones de importancia medícala evaluación debe ser lo
más rápido posible para obtener evidencia antes de las 72 horas y lo más corta
y discreta posible, para no maltratar a la víctima. Es esencial brindar medidas
de protección a aquellas víctimas en las que se sospeche que no existen
garantías para permanecer en su núcleo familiar. La metodología recomendada
para proceder al examen debe tener en cuenta la idoneidad del examinador, el
consentimiento informado para evitar situaciones engorrosas y para hacer sentir
a la víctima que tiene el control sobre el examen.
Este examen debe hacerse con
la mayor discreción posible, en un área privada y debe contar con un miembro
del equipo de salud del mismo sexo en el caso de las niñas, que sirva como
colaborador y testigo. En la medida de lo posible debe acompañar a la víctima
un familiar a no ser que la paciente diga lo contrario. La información obtenida
durante la entrevista se debe registrar de la manera más literal posible,
siendo preferible registrar de manera textual el testimonio de la víctima. En
la entrevista se debe obtener información demográfica, el nombre o descripción
del presunto agresor y su relación con la paciente, las circunstancias en que
ocurrieron los hechos, el lugar, las particularidades de la relación sexual, si
hubo violencia física, eyaculación y otras circunstancias después del abuso.
Igualmente, se debe obtener información relacionada con la menarquía, los
ciclos menstruales, relaciones sexuales previas con consentimiento o sin él y
se debe averiguar sobre la posibilidad de un embarazo, enfermedades venéreas,
consumo de drogas o alcohol por el paciente y el agresor. Se deben establecer
las condiciones del entorno del niño y el estilo de vida, que debe contrastarse
con los factores de riesgo para determinar los indicadores de mayor especificidad
e importancia.
El ambiente en que se
desempeña el niño y el examen debe procurar dar apoyo al testimonio del niño y,
por sí solos, no son concluyentes de abuso. Esto debido a que con base en el
examen físico se podrían escapar 60-70% de casos que no presentan evidencia
física a pesar de existir abuso. Lo anterior ocurre por la facilidad de
cicatrización; la alta concentración de estrógenos, que hace que el himen sea
muy elástico y porque muchas de las víctimas ya han tenido relaciones sexuales
previas con consentimiento. No se debe olvidar que muchos de los niños niegan
el abuso. El proceso para averiguar lo que sucedió puede demorar y no se debe
presionar al niño para que mencione el nombre del agresor. Este debe salir de
manera espontánea, lo cual facilitará entender las condiciones en que ocurrió
el abuso. La información más importante será revelada por la víctima al miembro
del equipo con quien mejor empatía establezca.
De allí la importancia de la aproximación
multidisciplinaria, según la cual el equipo se debe repartir las tareas de
aproximación para evitar redundancia, recelo y confusión en la información
suministrada a los entrevistadores. Para el examen de los niños se recomienda
contar con los siguientes elementos: una lupa, espéculo, colposcopia, lámpara
de Wood y los implementos para recolección de muestras como saliva, semen,
cabellos y aquellas para estudio de enfermedades de transmisión sexual. Durante
el examen se debe recolectar la ropa en papel manila, poniendo aparte la ropa
interior de la víctima, lo cual sirve para buscar información que ayude a
aclarar los hechos a los investigadores. Se recomienda anotar si esta ropa es
la que llevaba en el momento del abuso y determinar si la misma ha recibido
algún tratamiento, pues es frecuente que la víctima se bañe y lave su ropa
después del episodio de abuso. La importancia del examen radica en la obtención
de muestras de semen, cabellos y otros elementos a los que le puedan practicar
estudios genéticos de ADN y de grupos sanguíneos, entre otros estudios. Al observar
las lesiones hay que determinar si estas son recientes o antiguas.
Se deben ubicar y dibujar,
anotando el tamaño y coloración y, en la medida de lo posible, fotografiar.
Estas fotografías deben manejarse con gran discreción para evitar que la víctima
se sienta en escarnio público. Se deben buscar lesiones extra genitales, como
excoriaciones, laceraciones, eritemas o signos de ligadura. Estas lesiones
ocurren en 27% de las víctimas. En los lugares en que se sospeche presencia de
saliva, hay que recolectar muestras en solución salina que se deben guardar en
tubo de ensayo para pruebas. Si se tiene una lámpara de Wood se debe buscar
semen, que se identifica por su color azul verdoso o anaranjado.
De este material se deben tomar por lo menos
dos muestras con hisopo, aplicándolas sobre una lámina y se fijan y se secan
preferiblemente con un secador. Las muestras de cabello son necesarias para
implicar o descartar sospechosos, por lo cual se debe obtener muestra de unos
veinte cabellos, incluyendo los de la víctima. En el área genital se debe tomar
muestra de la región del pubis, cortando algunos vellos púbicos, que deben
ponerse en papel servilleta. Además, se recomienda tomar muestra de la cavidad
oral, de los espacios interdentales y de las encías.
Para el examen genital se
debe poner a la niña o niño acostado con las piernas en posición de batracio
para el examen de los genitales externos o en posición prona con lordosis
máxima y relajación de los músculos abdominales.
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