ABUSO SEXUAL INFANTIL

 

El fenómeno del abuso sexual infantil es un problema que han soportado los niños y niñas desde siempre y en todas las culturas y que hasta nuestros días es negado o subvalorado por las circunstancias en que se produce.

El maltrato sexual a menores es una forma de maltrato infantil. Cualquier niño de cualquier edad y clase social puede ser víctima de abusos sexuales no siempre evidentes, pues puede tratarse de actos violentos, pero también el agresor se puede servir de promesas o amenazas para ejecutar actos que no dejan huella, o que no implican contacto físi­co. Además, el abuso sexual infantil comprende formas como la explotación sexual, el turismo sexual con menores y la pornografía infantil.

El abuso sexual suele provocar problemas psicológicos-emocionales que pueden aparecer inmediatamente después de la agresión, en la adolescencia si se produjeron en la niñez o incluso en la edad adulta si el paciente no recibió el tratamiento y las ayudas necesarias. La víctima de abuso sexual se siente teme­rosa y no necesariamente comunica el hecho con palabras. También puede expresarlo con cambios en su conducta, temores nocturnos, aislamiento y, sobre todo, muchos niños expresan el gran temor a no ser creídos o a ser culpados o castigados.

 Los servicios de Pediatría y de Salud mental tienen un papel relevante en la prevención, diag­nóstico y atención de las víctimas abuso sexual infantil, así como de las consecuencias, secuelas físicas y psicoemocionales que este deja. También, tienen función en la orientación a la familia sobre las implicaciones legales que este acto conlleva, la notificación obligatoria y el seguimiento individual y sistemático a cada caso. Es necesario facilitar un tratamiento inte­grado que implique a la víctima, al agresor y a sus respectivas familias.El abordaje de este problema requiere el trabajo en equipo multidisciplinario con pro­fesionales idóneos, no solo conocedores del problema, sino con un gran compromiso para trabajar con el niño o niña afectada, sus familias y su entorno en general.

Definición El abuso sexual constituye una de las princi­pales causas de maltrato infantil, que por sus implicaciones sobre la dignidad de la persona, la genealogía familiar, los efectos morales, sociales y psicológicos merecen un estudio aparte. El abuso sexual se define como la utilización de un niño o niña con la finalidad de satisfacer o gratificar sexualmente a un adulto o grupo

Adultos. Este se puede presentar en forma de abuso sexual propiamente dicho, generalmente propiciado por una figura cercana, de autori­dad o cuidador. Cuando es practicado por un familiar consanguíneo se conoce como incesto. Otra forma de abuso sexual es producida por un agresor desconocido por el niño o niña y se denomina ataque sexual. Un tercer tipo es la explotación sexual, en la que el niño o niña son utilizados como objetos comerciales. Comprende la prostitución infantil, la pedofilia, el tráfico de niños para turismo sexual y la pornografía con presencia del niño o a través de Internet. También se puede dar en el interior de la familia. Los tres criterios más utilizados para estable­cer el concepto de abuso sexual infantil son: • Asimetría de edad de la víctima y del agresor

• Coerción: las conductas que el agresor pone en juego para someter a la víctima

• Tipo de conductas sexuales que tienen lugar entre ambos Asimetría de edad La diferencia en edad entre la víctima y el agresor impide la verdadera libertad de decisión y hace imposible una actividad sexual común, ya que los participantes tienen experiencias, grado de madurez biológica y expectativas muy diferentes. Esta asimetría supone en sí misma un poder que vicia toda posibilidad de relación igualitaria. Coerción El uso de fuerza física, presión o engaño deben ser considerados, por sí mismos, criterios sufi­cientes para que una conducta sea etiquetada de abuso sexual a menores, independientemente de la edad del agresor. Tipos de abusos sexuales a menores Siempre que exista coerción o asimetría de edad (o ambas cosas a la vez) entre una persona menor y cualquier otra, las conductas sexuales deben ser consideradas abusivas. Estas se pueden manifestar de la siguiente manera: • Con contacto físico Violación: penetración en la vagina, ano o boca, con cualquier objeto Penetración digital: inserción de un dedo en la vagina o en el ano Penetración vaginal o anal con el pene Penetración vaginal o anal con un objeto Caricias: tocar o acariciar los genitales de otro, inclu­yendo el forzar a masturbar para cualquier contacto sexual y exceptuando la penetración Sodomía o conductas sexuales con personas del mis­mo sexo Contacto genital oral Involucramiento del niño en contactos sexuales con animales

• Sin contacto físico Propuestas verbales de actividad sexual explícita Exhibicionismo: acto de mostrar los órganos sexuales de una manera inapropiada Obligar a los niños a ver actividades sexuales de otras personas. Ejemplo: padres u otras personas que im­pliquen a los niños en la observación de coito o ver pornografía Falsas alegaciones en procesos de divorcio

• Explotación sexual Implicar a menores de edad en conductas o activida­des relacionadas con la producción de pornografía Promover la prostitución infantil Turismo sexual

• Culturales Ablación quirúrgica del clítoris Casamiento de niños sin su consentimiento Rituales satánicos

Factores epidemiológicos Existen algunas circunstancias sociales que facilitan la aparición del abuso sexual:

• Vivir separado de los padres biológicos

• La pobreza relacionada con la soledad que pre­sentan algunos niños

Abuso sexual infantil • Discapacidad infantil

• Alcoholismo y adicciones en alguno de los miembros de la familia

• Prostitución en casa

• Permanencia temporal de visitas o familiares en casa

• Enfermedad mental

• Presencia de pacientes sospechosos de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)En el Estudio Nacional de Niños efectuado en Estados Unidos en 1987 se encontró que la incidencia de abuso sexual en niñas sin factores de riesgo fue de 6%; en los que presentaban un factor la incidencia ascendía a 9%, dos factores a 26% y se elevaba a 68% con tres o más factores.La información más reciente publicada por UNICEF en su página web y según los datos de Medicina Legal es: en 2001 se practicaron 13.352 dictámenes sexológicos por abuso o violencia, de los cuales 8745 se practicaron en mujeres y 1210 en hombres. El 86% de todos los dictámenes se hicieron en menores de dieciocho años, siendo la edad más afectada la de 10 a 14 años (37%), seguida por la de 5 a 9 años (25%), la de 15 a 17 años (14%) y la de 1 a 4 años (10%). En este tipo de abuso contra menores de dieciocho años Medicina Legal constató que en 78% de los casos el agresor era un conocido del niño o niña, especialmente padre, padrastro u otro familiar. También Medicina Legal viene constatando un aumento de las denuncias en los últimos años: de un total de 10.716 dictámenes en 1997 se pasó a 12.485 en 1999, a 13.352 en 2001 y a 14.208 en 2003.

Alteraciones en las víctimas de abuso sexualEl grado de alteración sufrida por un niño víc­tima de abuso sexual depende de los factores descritos a continuación:

• Tipo de acto sexual: se debe distinguir si el abuso se limitó a besos; caricias de los senos o de los genitales o si se emplearon objetos y si hubo penetración, determinando si la víctima estaba vestida o no y si adicionalmente se practicó sexo oral o anal

• Frecuencia y duración: están íntimamente rela­cionadas con la gravedad de la alteración mental asociada con el abuso o ataque sexual

• Intensidad de violencia utilizada: va desde el convencimiento, pasando por soborno y amena­za, hasta la agresión física. En el caso del conven­cimiento, la víctima se puede sentir complacida, con la probabilidad que se conduzca al menor de edad a la prostitución

• Relación con el agresor: se debe determinar la relación entre la víctima y su agresor. Esta relación puede ser de tipo incesto, por conocido que represente figura de autoridad para el niño, por desconocido o como parte de una red de prostitución o satanismo

• Edad de la víctima: es fundamental considerar este factor por su implicación sobre la super­vivencia, desarrollo posterior o posibilidad de embarazo, entre otros factores

• Número de agresores: este factor puede con­dicionar al niño como culpable de lo sucedido, generando procesos de victimización en edad adulta

• Efectos de la denuncia: este factor debe manejarse con precaución debido a que puede revictimizar al niño por el conflicto familiar generado y la actitud de los miembros de la familia y de otras personas que intervengan en el proceso de atención

• Agresión institucional: la agresión a la que son sometidas las víctimas por parte de los miembros del equipo multidisciplinario para lograr escla­recer los hechos y tomar las medidas respectivas en muchas ocasiones es más humillante para la víctima y su familia que la violación en sí. De allí la importancia de dividir las tareas y determinar los tiempos para la evaluación de las víctimas en el momento y lugar apropiados por la persona adecuada.

La intervención multidisciplinaria coordinada es de gran ayuda para evitar estas situaciones indeseadas La presencia de estas situaciones está relacio­nada con la antigüedad del maltrato, generando en los casos agudos trastornos emocionales con implicaciones en el desempeño en los diferentes contextos, principalmente en el educacional y de aprendizaje. Además, modifica las relaciones sociales. En los casos recurrentes y de larga data pue­den ocurrir trastornos mentales como depresión, suicidio, autoagresiones, pobre autoestima y adicciones de todo tipo. Según la evolución de estos casos recurrentes se puede observar prostitución, dificultades de pareja, aversión a los contactos sexuales y abortos. Algunas víctimas pueden reproducir los ciclos de abuso, sobreproteger a sus niños o enclaustrarse. Finalmente, en el contexto social, las víc­timas pueden presentar conductas violentas y antisociales. Características del agresor Los casos de abuso sexual no presentan un patrón de definición claro con respecto al nivel socioeconómico. Los agresores sexuales de los niños son en 85% de los casos hombres, que se dividen en pedófilos y agresores. Los primeros tienen preferencia por los niños y los segundos por los adultos.

 Los agresores se dividen en regresivos, que permanecen con su preferencia hacia los adultos, pero ante ciertas circunstancias hacen regresiones a edades más tempranas y terminan buscando relaciones con niños. El otro tipo de agresores tiene fijaciones en niños y una prefe­rencia por ellos y se relacionan con adultos que se visten con prendas de niños. Los patrones más frecuentemente utilizados por los agresores son la seducción, la introver­sión y el sadismo. En el caso de la seducción, el agresor utiliza en forma sistemática halagos, caricias y regalos, para disminuir la resistencia de los niños y poder efectuar el abuso sexual. El segundo patrón es el introvertido, en el que el agresor, por sus dificultades para entablar relaciones interpersonales, busca congraciarse con alguien que tenga niños o busca trabajar en instituciones donde haya, por lo general, niños muy pequeños y espera la oportunidad para abusar de ellos. El tercer patrón es el sádico, agresor que busca satisfacción mediante producción de dolor en la víctima. En nuestro medio, estas características no han sido bien determinadas. En el caso de las acusa­ciones, el comportamiento está mejor definido. El agresor, por lo general, utiliza los siguientes mecanismos de defensa:

desmentir, minimizar, justificar, elaborar, simular enfermedad mental, simpatía, agresión o confusión. En cuanto a desmentir, el agresor trata de negar y acusar al niño o sus padres de fantasiosos. En caso de admitirlo, busca inmediatamente jus­tificación y como estrategia para mitigar el castigo aclara que no ha recibido satisfacción sexual. La minimización es un mecanismo con el cual se busca hacer ver como insignificantes las acciones y le frecuencia de las mismas en el caso de eventos repetidos. En la justificación se culpa el niño de seducir al agresor o de provocarlo, o se justifica en el caso de los niños dedicados a prostitución por el hecho de estar en ella, aduciendo desconocer la edad de la víctima.

 

En la elaboración se busca confundir movien­do los argumentos dentro de un contexto que busca justificar, minimizar y negar las acciones. Muchos de los agresores sexuales pueden o simulan tener enfermedad mental. De allí la importancia de una evaluación psiquiátrica de estas personas. En el caso de la confusión, el agresor reco­noce la falta pero trata de conmover apelando a la compasión del entrevistador aduciendo situaciones de soledad o falta de solvencia económica, entre otros pretextos. Una vez que se determine si el abusador es conocido o familiar se debe proceder a informar a las autoridades y, en caso de falta de garantías para la víctima, se debe solicitar medidas de protección. Algunos agresores, por lo general muy experimentados en la seducción, buscan agradar al entrevistador como un mecanismo para convencerlos de que son unas buenas personas. En el extremo opuesto están aquellos agre­sores que piensan que un buen ataque es la mejor defensa y amenazan al entrevistador con demandarlo por dudar de su reputación, con tendencia a ser violentos. Elaboración de la historia clínica y evaluación de pacientes con sospecha de abuso sexual Los objetivos de la evaluación de una posible víctima de abuso sexual son:

• Identificación de lesiones de importancia médica

• Recolección de evidencia

• Detección y profilaxis de enfermedades de trans­misión sexual (ETS)

• Detección de embarazo

• Apoyo emocional y orientación psicológica

• Apoyo legal Identificación de lesiones de importancia medícala evaluación debe ser lo más rápido posible para obtener evidencia antes de las 72 horas y lo más corta y discreta posible, para no maltratar a la víctima. Es esencial brindar medidas de protección a aquellas víctimas en las que se sospeche que no existen garantías para perma­necer en su núcleo familiar. La metodología recomendada para proceder al examen debe tener en cuenta la idoneidad del examinador, el consentimiento informado para evitar situaciones engorrosas y para hacer sentir a la víctima que tiene el control sobre el examen.

Este examen debe hacerse con la mayor discreción posible, en un área privada y debe contar con un miembro del equipo de salud del mismo sexo en el caso de las niñas, que sirva como colaborador y testigo. En la medida de lo posible debe acompañar a la víctima un familiar a no ser que la paciente diga lo contrario. La información obtenida durante la entre­vista se debe registrar de la manera más literal posible, siendo preferible registrar de manera textual el testimonio de la víctima. En la entre­vista se debe obtener información demográfica, el nombre o descripción del presunto agresor y su relación con la paciente, las circunstan­cias en que ocurrieron los hechos, el lugar, las particularidades de la relación sexual, si hubo violencia física, eyaculación y otras circunstan­cias después del abuso. Igualmente, se debe obtener información relacionada con la menarquía, los ciclos menstruales, relaciones sexuales previas con con­sentimiento o sin él y se debe averiguar sobre la posibilidad de un embarazo, enfermedades venéreas, consumo de drogas o alcohol por el paciente y el agresor. Se deben establecer las condiciones del entorno del niño y el estilo de vida, que debe contrastarse con los factores de riesgo para determinar los indicadores de mayor especifi­cidad e importancia.

El ambiente en que se desempeña el niño y el examen debe procurar dar apoyo al testimonio del niño y, por sí solos, no son concluyentes de abuso. Esto debido a que con base en el examen físico se podrían escapar 60-70% de casos que no presentan evidencia física a pesar de existir abuso. Lo anterior ocurre por la facilidad de cicatrización; la alta concentración de estrógenos, que hace que el himen sea muy elástico y porque muchas de las víctimas ya han tenido relaciones sexuales previas con consentimiento. No se debe olvidar que muchos de los niños niegan el abuso. El proceso para averiguar lo que sucedió puede demorar y no se debe presionar al niño para que mencione el nombre del agresor. Este debe salir de manera espontánea, lo cual facilitará entender las condiciones en que ocurrió el abuso. La información más importante será revelada por la víctima al miembro del equipo con quien mejor empatía establezca.

 De allí la importancia de la aproximación multidisciplinaria, según la cual el equipo se debe repartir las tareas de aproximación para evitar redundancia, recelo y confusión en la información suministrada a los entrevistadores. Para el examen de los niños se recomienda contar con los siguientes elementos: una lupa, espéculo, colposcopia, lámpara de Wood y los implementos para recolección de muestras como saliva, semen, cabellos y aquellas para estudio de enfermedades de transmisión sexual. Durante el examen se debe recolectar la ropa en papel manila, poniendo aparte la ropa interior de la víctima, lo cual sirve para buscar información que ayude a aclarar los hechos a los investigado­res. Se recomienda anotar si esta ropa es la que llevaba en el momento del abuso y determinar si la misma ha recibido algún tratamiento, pues es frecuente que la víctima se bañe y lave su ropa después del episodio de abuso. La importancia del examen radica en la obtención de muestras de semen, cabellos y otros elementos a los que le puedan practicar estudios genéticos de ADN y de grupos sanguí­neos, entre otros estudios. Al observar las lesiones hay que determinar si estas son recientes o antiguas.

Se deben ubicar y dibujar, anotando el tamaño y coloración y, en la medida de lo posible, fotografiar. Estas fotografías deben manejarse con gran discreción para evitar que la víctima se sienta en escarnio público. Se deben buscar lesiones extra genitales, como excoriaciones, laceraciones, eritemas o signos de ligadura. Estas lesiones ocurren en 27% de las víctimas. En los lugares en que se sospeche presencia de saliva, hay que recolectar muestras en solución salina que se deben guardar en tubo de ensayo para pruebas. Si se tiene una lámpara de Wood se debe buscar semen, que se identifica por su color azul verdoso o anaranjado.

 De este material se deben tomar por lo menos dos muestras con hisopo, aplicándolas sobre una lámina y se fijan y se secan preferiblemente con un secador. Las muestras de cabello son necesarias para implicar o descartar sospechosos, por lo cual se debe obtener muestra de unos veinte cabellos, incluyendo los de la víctima. En el área genital se debe tomar muestra de la región del pubis, cortando algunos vellos púbicos, que deben ponerse en papel servilleta. Además, se recomienda tomar muestra de la cavidad oral, de los espacios interdentales y de las encías.

Para el examen genital se debe poner a la niña o niño acostado con las piernas en posición de batracio para el examen de los genitales exter­nos o en posición prona con lordosis máxima y relajación de los músculos abdominales.